Demande de produits sanguins
Formulaire CNTS. La demande est soumise dès que vous la signez.
Origine de la demande
Hôpital demandeur et patient concerné.
Origine de la demande
Hôpital et patient renseignés ci-dessus.
Renseignements sur le malade
Antécédents
Produits sanguins demandés
Indiquez le volume et le nombre de poches par produit.
| Produit | Volume | Nombre de poches |
|---|
Motif clinique et biologique
g/dL
%
Urgence
Médecin
Signez ci-dessous pour valider. La demande n'est pas acceptée sans signature.